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呕吐怎么办?史上最好的止吐防吐方法—抗癌管家

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发表时间:2018-02-26 21:16作者:抗癌管家

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这是最好的时代——高致吐化疗的“防吐”治疗

病例提供作者自评:

恶心呕吐是患者最为恐惧的不良反应,针对顺铂等高致吐化疗药物,NCCN指南推荐的代表性防吐方案包括:

这是最好的时代——高致吐化疗的“防吐”治疗

1、相关概念:

急性恶心呕吐:用药后几分钟或几小时内发生,一般在5-6小时达高峰,24小时内缓解。年轻(< 50岁)、少饮酒、晕车和早孕反应严重的女性常见。

迟发性恶心呕吐:用药24小时后发生,常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和多柔比星。顺铂引起的呕吐高峰在48-72小时,可持续6-7天。

致吐性分级:在无预防的情况下,呕吐发生率>90%为高致吐药物,>30-90%为中致吐药物。

2、胃复安(甲氧氯普胺)去哪儿了?

临床试验发现,胃复安的防吐作用明显差于昂丹司琼和地米,因此不推荐其用于预防高/中度致吐药物相关的呕吐。[1, 2]

3、地米可有效预防急性和迟发性呕吐

meta分析证明,地米可将高/中度致吐药物相关的急性呕吐发生率由52%降低到36%,迟发性呕吐发生率由51%降低到35%。[3]

合并用药剂量调整:联合奥氮平时,第一天地米用量为20mg。联合NK1受体抑制剂(匹坦类)时,由于匹坦类会抑制CYP3A4酶,将地米的生物利用度提高近1倍,因此第一天地米用量减少为12mg。

表中地米用法是基于既往的临床试验。然而研究发现地米的止吐作用不存在明显的量效关系,即使低剂量地米也有明确的止吐效果。[3]因此,地米的用量可以个体化调整。

4、为什么司琼类只用于预防急性呕吐(D1)?

不推荐司琼类预防迟发性呕吐:

司琼类 < 地米:一项针对中度致吐化疗的临床试验发现,格拉司琼预防迟发性恶心呕吐的作用劣于地米(发生率:65.7% vs. 45.5%)。[4]

地米 + 司琼类 = 地米:在一项针对顺铂化疗的临床试验中,患者分为2组:

对照组:地米 + 格拉司琼 (D1),地米 + 安慰剂 (D2-7)

试验组:地米 + 格拉司琼 (D1),地米 + 格拉司琼(D2-7)

结果显示D1以后加用格拉司琼不能减轻延迟性呕吐。[5]这一结果得到meta分析证实。[6]

5、地米 + 司琼类 + 奥氮平 ≈ 地米 + 司琼类 + 匹坦类

3期临床试验发现,在地米和司琼类基础上,联用奥氮平或阿瑞匹坦对控制急性恶心、急性和迟发性呕吐的作用相似。但在次要研究终点方面,奥氮平组患者的迟发性恶心发生率低于阿瑞匹坦组(31% vs. 62%)。[7]

6、四联方案最佳

2016年NEJM发表的临床试验证明,在地米、司琼类和匹坦类基础上加用奥氮平(四联方案),将高致吐化疗引起的恶心发生率由78%降低到63%,完全缓解(无呕吐且不需加用止吐药物)率由41%提高到64%。[8]这意味着有1/3的患者不会恶心,2/3的患者不会呕吐。自1943年化疗用于临床以来,这是最好的时代。

注:表中方案是针对一天的化疗,对于多天的化疗,例如顺铂 D1-3,每天化疗前都要用地米和司琼类,预防急性呕吐;地米要持续到化疗后2-3天,预防迟发性呕吐。

参考文献

1.Marty M, Pouillart P, Scholl S et al. Comparison of the 5-hydroxytryptamine3 (serotonin) antagonist ondansetron (GR 38032F) with high-dose metoclopramide in the control of cisplatin-induced emesis. N Engl J Med 1990; 322: 816-821.

2.Drechsler S, Bruntsch U, Eggert J et al. Comparison of three tropisetron-containing antiemetic regimens in the prophylaxis of acute and delayed chemotherapy-induced emesis and nausea. Support Care Cancer 1997; 5: 387-395.

3.Ioannidis JP, Hesketh PJ, Lau J. Contribution of dexamethasone to control of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized evidence. J Clin Oncol 2000; 18: 3409-3422.

4.Dexamethasone, granisetron, or both for the prevention of nausea and vomiting during chemotherapy for cancer. N Engl J Med 1995; 332: 1-5.

5.Latreille J, Pater J, Johnston D et al. Use of dexamethasone and granisetron in the control of delayed emesis for patients who receive highly emetogenic chemotherapy. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1998; 16: 1174-1178.

6.Huang JQ, Zheng GF, Deuson R et al. Do 5-hydroxytryptamine3 receptor antagonists (5-HT3) improve the antiemetic effect of dexamethasone for preventing delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2004; 22: 6037-6037.

7.Navari RM, Gray SE, Kerr AC. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol 2011; 9: 188-195.

8.Navari RM, Qin R, Ruddy KJ et al. Olanzapine for the Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med 2016; 375: 134-142.

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