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氟维司群独领风骚——晚期激素受体阳性乳腺癌患者内分泌治疗新格局—抗癌管家互助群

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发表时间:2019-03-14 08:46作者:抗癌管家

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2019年3月2日在上海召开了“得先行 利新生”第15届阿斯利康乳腺癌高峰论坛。会议期间,与会的专家学者热烈讨论了晚期激素受体(HR)阳性乳腺癌内分泌治疗的相关问题。肿瘤资讯有幸邀请到浙江大学医学院附属第二医院邓甬川教授、中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授、浙江省肿瘤医院陈占红教授,就内分泌单药、联合在晚期ER+/HER2-乳腺癌治疗中的作用进行了深入探讨。

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ER+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗单药中氟维司群是最优单药

袁芃教授:ER+/HER2-的luminal型乳腺癌,大部分自身生物学行为呈惰性,疾病发展相对缓慢。对这类患者,内分泌治疗是主要治疗手段,从最初的他莫昔芬到后来的芳香化酶抑制剂(AI)再到氟维司群,每一类药物对改善无进展生存(PFS)和总生存时间(OS)都是功不可没的。最初研究显示,他莫昔芬治疗的PFS约6-8个月,后来多项研究显示,AI延长PFS的作用明显优于他莫昔芬,达到10-14个月,因此目前AI(包括阿那曲唑、来曲唑和依西美坦)基本取代了他莫昔芬的一线治疗地位。近期FIRST研究和FALCON研究显示,既往未接受过任何内分泌治疗的患者,一线氟维司群对比阿那曲唑,可进一步延长PFS到16个月。虽然氟维司群也是作用于雌激素受体,但同时兼备抑制和灭活受体的双重作用,无论从机制还是临床疗效上都优于AI和他莫昔芬,所以对未接受过任何内分泌治疗的患者而言,一线选择氟维司群最优。目前各大指南明确推荐氟维司群和AI作为晚期ER+/HER2-乳腺癌的一线治疗选择。

ER+/HER2-晚期乳腺癌一线内分泌联合靶向治疗可以延长患者PFS

陈占红教授:ER+/HER2-的luminal型乳腺癌,原本以内分泌治疗为主,但近期内分泌治疗联合靶向治疗越来越受到重视,如CDK4/6抑制剂、PI3K抑制剂、mTOR抑制剂等。目前,有关CDK4/6抑制剂的研究比较多,如PALOMA、MONARCH和MONALEESA系列研究。这些研究显示,CDK4/6抑制剂与AI联合治疗的PFS明显长于AI单药,甚至超过了2年,达到28.2个月,基本每个研究中PFS都至少延长10个月。内分泌与靶向联合用于一线治疗的结果非常好,是目前所有一线治疗中PFS最长的。所以我个人认为,未来选择内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂对改善PFS非常有益。

邓甬川教授:第三代AI较三苯氧胺将PFS提高了3~4个月,但是OS没有明显改善。FIRST研究和FALCON研究证实,氟维司群较第三代AI可将PFS进一步提高2.8个月,其中FIRST研究结果显示,氟维司群一线治疗晚期ER+/HER2-的PFS达到23个月,提示氟维司群是目前最有效的内分泌治疗单药。而且氟维司群还可以改善OS,无论是 FIRST研究、SWOG 0226研究还是CONFIREM研究,OS分别提高6个月、6个月和4个月。

CDK4/6抑制剂是近年发展比较快的靶向药物,最初与AI联合治疗,后来因为氟维司群的良好疗效,研究开始专注于CDK4/6抑制剂与氟维司群的联合治疗。MONALEESA-3研究的内容就是氟维司群联合CDK4/6抑制剂对比单药氟维司群,氟维司群单药治疗的PFS为18个月,由于随访时间较短,联合组的PFS仍未达到,根据曲线推测可能超过30个月,所以氟维司群联合CDK4/6抑制剂必然是今后重点研究的内容。但到目前为止,尚未看到CDK4/6抑制剂改善OS的数据,所以很期待有将OS作为终点的临床研究。

袁芃教授:对于晚期ER+/HER2-乳腺癌患者,一线治疗非常重要,理论上就是需要将能够给患者带来最长PFS以及最好生活质量的治疗药物用在一线,因此选择疗效最好的内分泌药物和靶向药物,进行强强联合,才可能得到最好的疗效。

ER+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗推荐氟维司群联合CDK4/6抑制剂,强强联合给患者带来最大获益

袁芃教授:对于一线治疗而言,目前内分泌联合靶向治疗获得PFS最长的均来自内分泌联合CDK4/6抑制剂,CDK4/6抑制剂有palbociclib、ribociclib和abemaciclib,三者之间在临床疗效上是否有差别,目前尚不清楚。目前已有的临床研究结果显示,一线治疗时,无论对照组如何,联合CDK4/6抑制剂治疗时,PFS可延长10个月或是更长,即联合用药疗效更佳,因此如何选择内分泌联合治疗至关重要。AI联合CDK4/6抑制剂,可将PFS由13~16个月提高到23~26个月, MONALEESA-3研究中的一线治疗,氟维司群单药PFS达18个月,氟维司群联合ribociclib的PFS仍未达到,因此氟维司群联合ribociclib有可能是最好的一线双药联合治疗。就我个人而言,我会选择最好的内分泌联合CDK4/6抑制剂来解决临床实际问题。

陈占红教授: CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的几个临床研究系列,入组的患者人群有一些差别,所以PFS稍有差别。患者人群差别主要在于是否纳入内分泌耐药患者。即便如此,所有研究中的PFS延长都超过10个月。前期CDK4/6抑制剂联合AI的研究比较多,2018年ASCO报告的MONALEESA-3研究中氟维司群联合CDK4/6抑制剂一线治疗的PFS仍未达到,预计超过24个月,可能会更长,因此CDK4/6抑制剂联合氟维司群给患者带来的PFS可能是所有内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂中最长的。

邓甬川教授:强强联合是最好的。众所周知,氟维司群是内分泌治疗中最强的单药,3种CDK4/6抑制剂没有明显差别。从目前临床研究结果看, CDK4/6抑制剂联合氟维司群的PFS可能最长。一线治疗要使用疗效最好的药物,以获得更长的PFS,因为二线、三线治疗时,由于肿瘤基因改变和耐药的产生,疗效往往远不如一线治疗,这样总体计算下来,患者一线、二线、三线PFS加起来可能都不会超过一线采用PFS最长药物治疗所获得的PFS。所以我的观点与袁芃教授、陈占红教授观点一致,即一线采用最强的联合治疗,有利于患者获得更长的PFS,延缓化疗开始时间。

快速进展或肿瘤负荷较高的ER+/HER2-晚期乳腺癌患者也可以推荐内分泌联合CDK4/6抑制剂

袁芃教授:以往研究以及临床实践都强调,进展较快或肿瘤负荷比较高的患者,需要快速缓解病情时,应选择化疗。但由于CDK4/6抑制剂的出现,临床理念可能会因此发生改变。因为大多数CDK4/6抑制剂的研究中都入组了内脏转移患者,甚至是多发内脏转移。研究结果的分层分析显示,无论是否有内脏转移,无论是否为多发转移,也不论无疾病生存(DFS)如何,所有患者都可从CDK4/6抑制剂治疗中获益,这意味着对于快速进展的患者,内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂可能同样可以获益。

那么内脏转移患者在临床实践中如何选择治疗方案呢?目前可能会选择化疗,也可能选择内分泌联合CDK4/6抑制剂,这与患者年龄、身体状况等因素有关。如果患者年龄比较大,身体比较弱,可能会选择内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗;如果患者比较年轻,状态比较好,机体功能比较健全,肝肾功能良好,也可能会选择化疗。目前还没有相关临床研究对比是化疗好还是内分泌联合靶向治疗更好,期待这样的研究能够给临床带来更多经验。

陈占红教授:在既往临床工作中,对于这部分患者选择化疗比较多。但是PALOMA-2研究显示,内分泌联合CDK4/6抑制剂的客观缓解率(ORR)达到55.3%,超过了联合化疗,临床获益率(CBR)84.3%,也可与化疗媲美。所以我个人在临床工作中,除了会考虑身体原因外,在经济条件允许的前提下,对于同等条件的患者,我会优先选择内分泌联合靶向治疗,尽量把化疗时间后延,这对提高患者生活质量也十分有利。

邓甬川教授:现有的临床研究结果显示,CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗,对于内脏转移患者有很高的ORR和很长的PFS,已经超过了化疗。但正如袁芃教授所说,目前没有临床研究验证是化疗更好还是内分泌联合CDK4/6抑制剂更好。晚期激素受体阳性乳腺癌的主要治疗原则是如何获得更长的PFS和OS,如何拥有更好的生活质量。而内分泌联合CDK4/6抑制剂满足了上述两项基本要求。未来会有更多研究验证CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的优势,也会有更多医师选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗,在延长生存的同时很好地保证患者的生活质量。

总结

目前各大指南明确推荐氟维司群和AI作为晚期ER+/HER2-乳腺癌的一线治疗选择。多项研究显示,无论从机制还是临床疗效上,氟维司群都优于AI和他莫昔芬,所以对未接受过任何内分泌治疗的晚期乳腺癌患者而言,一线选择氟维司群最优。对于内分泌治疗强度不够的患者,一线可以选择CDK4/6抑制剂联合氟维司群,强强联合,给患者最大获益。而对于进展较快或肿瘤负荷比较高的患者,三位教授均推荐在经济条件允许的情况下尽可能选择内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂,使得在更好延长患者生存的同时保证患者的生活质量。


本文转自:良医汇-肿瘤医生APP


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