【有TAI度】宋勇教授领衔探讨：PD-1和PD-L1是否有差异，该如何选择?—抗癌管家互助群

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近来，多个免疫治疗药物相继获批并在中国上市，国内的免疫治疗迎来了蓬勃发展。然而，对于大多数的临床医师而言，免疫治疗的应用经验还相对缺乏。【肿瘤资讯】特别邀请东部战区总医院的宋勇教授，河南省肿瘤医院的吴红波教授和赵艳秋教授，华中科技大学同济医学院附属同济医院的张莉教授，西安交通大学第一附属医院的郭卉教授就免疫治疗相关问题进行探讨，并分享他们的临床实践经验，以下为您精彩呈现。

郭卉教授：目前，临床上接触免疫治疗也只有短短的几年时间，对其认识不够全面也不够深刻。临床医师在实际应用中会严格遵循现有指南的建议和循证医学证据，根据PD-L1表达和TMB来选择合适的患者和相应的免疫治疗药物。我个人在实际应用中比较担心免疫治疗的不良反应。由于化疗和靶向治疗的临床应用时间比较长，临床医师对其不良反应有比较全面的认识或掌握，但免疫治疗刚刚兴起，临床医师对其不良反应认识尚不成熟，尤其是当免疫治疗与其他治疗联合应用时，对不良反应的评估变得更加困难，从而会影响治疗。这是我个人在临床使用免疫治疗时的一点体会与困惑。  

赵艳秋教授：这是临床医师需要经常面对的问题。我们目前会根据公认的指标，比如PD-L1表达水平、TMB或MMR检测，指导选择合适的患者人群和相应的治疗。此外，也会避免对某些患者使用免疫治疗，如自身免疫病患者或PS评分较差的高龄患者等。但自身免疫病患者究竟是否适合免疫治疗，仍有待进一步探讨。最近的一项回顾性研究对使用免疫治疗的自身免疫病患者进行了分析，该研究中有90余例患者接受纳武利尤单抗治疗，30余例患者接受了帕博利珠单抗治疗，结果发现这些自身免疫病患者的治疗效果似乎更好，只是免疫相关不良事件（irAE）的发生率相对较高，但可控，这体现了真实世界数据和临床数据的差异和互相补充。当然，仍需要大规模的临床研究来定位真正需要免疫治疗的患者，真正做到免疫治疗的精准化。

张莉教授：从理论上讲，免疫检查点抑制剂比如PD-1抗体和PD-L1抗体的作用机制肯定存在差异。PD-1受到阻滞时，可能会同时阻断PD-1与PD-L1和PD-L2的作用；而PD-L1受到阻滞时，可能并不会阻断PD-1和PD-L2的相互作用。KEYNOTE-407和IMpower131两项研究中，分别采用的是PD-1抗体帕博利珠单抗联合紫杉醇和卡铂治疗以及PD-L1抗体阿特珠单抗联合联合紫杉醇和卡铂。研究结果发现，PD-L1高表达患者的总生存期（OS）和无进展生存（PFS）结果相似，但对于PD-L1低表达或阴性患者，帕博利珠单抗联合化疗的疗效更好。因此，我个人在临床实践中会根据PD-L1表达水平优选适合PD-L1抗体治疗的患者，而PD-L1低表达时更倾向于使用PD-1抗体。需要特别指出的是，PD-L1在安全性方面可能更具优势，PD-L1抗体的毒性反应可能会低于PD-1抗体，这也与药物作用机制相符。有研究显示，PD-L1抗体对肺间质的影响明显低于PD-1抗体，在临床实践中也发现了这样的案例。PD-L1抗体可能在肺间质改变方面具有优势。

吴红波教授：肿瘤治疗经历了长时间的发展，包括化疗、靶向治疗和现在的免疫治疗，每个阶段的发展都有其各自的特点。患者接受靶向治疗时的OS差异并不大，而免疫治疗带来了OS的明显改善。靶向治疗一般会使有机会接受治疗（特异的靶点）的患者产生OS获益；而随着患者治疗过程中PS评分的下降，后续再接受免疫治疗还能否使患者获益是个值得探讨的问题。个人认为免疫治疗应尽量放在前线使用，临床研究已显示出免疫治疗的优势人群但还不是很明确，仍然需要进一步全面认识。在临床实践中，肺癌驱动基因阴性且患者治疗意愿强烈时，根据指南建议和循证医学证据，如果患者化疗后出现疾病进展（PD）或疾病稳定（SD），可以考虑免疫治疗联合化疗方案。这一点在小细胞肺癌尤其是广泛期小细胞肺癌里应用较多。临床实践中，可以根据指南和个人的临床经验，使用合适的联合治疗方案，但临床医师会更关注其不良反应。但从目前中国的现有数据来看，联合治疗不良反应与欧美人群并无显著差异。

郭卉教授：免疫治疗未来大有可为，但对其认识仍不全面，需要更多分子机制研究来指导临床药物选择和联合治疗模式的选择。

赵艳秋教授：多种免疫治疗药物井喷样上市，但临床实践中还需要开展更多相关研究，累积大数据，以帮助临床医生更好地进行治疗选择。

张莉教授：免疫治疗的未来在于发现不适合免疫治疗的人群。

吴红波教授：免疫治疗带来了新的希望，但也存在不少阻碍，未来需要更准确的鉴定免疫治疗获益人群，也要明确哪些免疫治疗模式更优。

宋勇教授：关于肺癌的免疫治疗，可以用八个字进行总结，即“勇于探索，谨慎前行”。

第一，勇于探索。免疫治疗中有太多东西需要探索，随着真实世界中免疫治疗应用的迅速增多，会不断涌现出新问题。我们要探索免疫治疗对哪些患者真正有效？哪些患者会发生超进展？哪些患者一定不会获益于免疫治疗？

第二，谨慎前行。平衡疗效和安全性，将真实世界的实践证据和临床研究的循证医学证据相结合，免疫治疗之路才能越走越宽。需要指出的是，对指南明确规定的内容，应该坚持执行；对缺少明确规定的内容，要根据每位医师对免疫治疗的认识和临床经验决定如何进行治疗。只有不断突破，才能促进临床医学的发展。