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美例秀秀|妊娠期HER2阳性晚期乳腺癌治疗分享—抗癌管家互助群
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发表时间:2018-12-06 09:45作者:抗癌管家

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她已经和肺癌搏斗了11年;他是曾经的肝癌患者...7年来,他们在群里为大家传授抗癌经验......“抗癌管家互助群”,是大家共同的抗癌家园。

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群里有来自北京胸科医院、北京协和医院、上海瑞金医院等名医指导抗癌。还有十几年抗癌经验的抗癌明星一起分享。

祝愿每个患者和家属都健康平安。抗癌管家-你身边的抗癌专家。


病史简介

杨某,女,29岁。孕晚期颈部疼痛2月,加重伴下肢截瘫1月,剖宫产后25天。

现病史

患者于2月前(孕34周)出现颈部疼痛。2017-04-04,体查发现左乳肿物。2017-04-06,出现双下肢进行性麻木并高位截瘫。2017-04-07行剖宫产分娩,以“左乳癌颈部转移”转入重症监护室,患者于2017-04-22为进一步治疗转入。

▎入院体查:颈部保留气管插管,颈托固定。左侧乳腺触及巨大肿物,内上8.0×10cm,质地硬,活动度差,与胸壁有粘连。腋窝扪及肿大淋巴结,大者约2.0×2.0,未融合固定。双下肢无浮肿,双下肢肌力0级,肌张力减弱,左上肢肌力III-级,右上肢肌力0级。

▎入院检查:肿瘤标志物:CA153:32.66U/ml,CEA:6.98ng/ml

血常规、生化均无明显异常。尿常规:WBC +++

心脏彩超:EF>50%。

2017-04-18行CT:左乳腺不规则稍低密度肿块影,呈分叶状,横截面约5.0×5.5cm,考虑乳腺癌,左腋窝及锁骨上、下窝多发淋巴结,部分肿大。双肺多发小结节,颈4、5椎体及附件骨质破坏,颈4水平椎管内结构模糊。右顶骨类圆形低密度影,密度不均,颅骨内板变薄。脾胃间隙见团块状软组织密度影。肝方叶裂稍低密度影。脾稍大,腹盆腔部分肠管稍扩张,积气,积液。

▎病理:(左乳块组织)非特殊类型浸润性癌,组织学分级II级。免疫组化:ER(-),PR(-),HER2(3+),Ki67 20%。

入院诊断

1.左乳浸润性癌(T3N3M1,HER2+,IV期,MBC)

2.颈椎转移并截瘫

3.泌尿系感染

4.剖宫产术后 妊娠期

一线解救治疗

2017年5月07日——2017年7月24日 单周PH×12周方案化疗,具体:曲妥珠单抗 2mg/kg+ 白蛋白紫杉醇 125mg/m2,同时予以唑来膦酸4mg/28d。

▎疗效评价:

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2017年7月25日下地行走

▎影像学资料

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2017-08-09 PET/CT:1.左乳腺软组织密度影,PET呈不均匀放射性浓聚,左侧腋窝及双侧颈部多发小淋巴结影,PET上呈明显放射性浓聚;2.左肺上叶胸膜下结节影,PET未见异常放射性浓聚,比较肺结节数目减少;3.右侧顶骨、胸骨体高密度影,PET未见异常放射性浓聚;第4、5、6颈椎椎体及附件见骨质密度不均匀性增高,PET呈部分不均匀性放射性浓聚;4.右侧腹腔内多发小结节,PET呈轻度放射性浓聚;5.双肺胸膜下斑片及条索影、甲状腺左侧叶见小圆形低密度影,PET未见异常放射性浓聚;6.肝脏弥漫性病变;子宫积液;脊柱部分椎体退行性变。

后续治疗

2017年8月14日——2017年9月24日予以姑息放疗,放疗范围:左乳病灶,左侧腋窝及锁骨上下,双侧颈部转移淋巴结,颈2、3、4、5、6,PGTV:43.2Gy/18f。

后续治疗

2017年11月14日——至今:卡培他滨1.5 po Bid×14d + 曲妥珠单抗6mg/kg /3W。评价接近CR。

▎影像学资料

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总结

患者2017年4月孕34周时经肿物穿刺确诊为HER2阳性乳腺癌,首诊诊断1、左乳浸润性癌(T3N3M1 HER2+,IV期,MBC);2、颈椎转移并截瘫;3、泌尿系感染;4、剖宫产术后 妊娠期。因妊娠期乳腺癌组织分化低,Ki67指数高,淋巴结转移多,激素受体阴性比例高,三阴性乳腺癌及HER2过表达的比例在也高等特点,在终止妊娠后立即给予标准一线解救治疗单周PH×12周方案(曲妥珠单抗,2mg/kg+ 白蛋白紫杉醇,125mg/m2)+唑来膦酸4mg/28d,治疗结束后复查,评价疗效为PR。接着2017年8月14日-2017年9月24日予以局部放疗,放疗范围:左乳病灶,左侧腋窝及锁骨上下,双侧颈部转移淋巴结,颈2、3、4、5、6,PGTV:43.2Gy/18f。肿瘤负荷减少后,2017年11月14日-至今予以卡培他滨1.5 po Bid×14d + 曲妥珠单抗6mg/kg /3W维持治疗,期间疗效评价接近CR。截止目前,PFS达18个月,目前病情未进展。

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点评专家

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李曼
医学博士,教授,硕士研究生导师

大连医科大学附属二院乳腺肿瘤内科主任
辽宁省百千万人才百人层次
中国肿瘤临床学会理事
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员
辽宁省医学会肿瘤分会副主任委员
辽宁省抗癌协会癌症与姑息康复医学会候任主委
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会沈阳学组副主任委员
中国研究型医院学会精准医学与MDT专业委员会乳腺学组副组长

点评:

该患者为年轻女性,妊娠期、初诊Ⅳ期HER2阳性晚期乳腺癌(T3N3M1),伴颈椎转移并截瘫,给予一线解救治疗单周白蛋白结合紫杉醇联合曲妥珠单抗靶向治疗及唑来膦酸抗骨转移治疗,疗效达到PR。后予左乳病灶、左侧腋窝及锁骨上下、双侧颈部转移淋巴结、颈椎2-6放疗,PGTV: 43.2Gy/18f。在维持治疗中,选择卡培他滨口服化疗联合曲妥珠单抗靶向治疗方案,疗效达到CR,应该说是治疗有效且获益的患者,对于该患者有以下几点值得思考:

1. 妊娠期乳腺癌治疗:对于孕早期(妊娠≤12周)诊断的乳腺癌,通过分期检查和肿瘤生物学评价将决定是否继续妊娠。对于孕中期(妊娠12 -28周)诊断的局部晚期乳腺癌,可考虑新辅助化疗联合手术或不手术,直到胎儿成熟进行分娩,对于孕中期诊断的非局部晚期乳腺癌,乳腺保守手术或乳房切除术、前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫术,从孕14周开始化疗,妊娠期不建议放疗。对于孕晚期诊断的乳腺癌尤其是妊娠≥35周乳腺癌,考虑分娩和产后分期、治疗的利弊,可先分娩然后进行后续治疗。本患者为孕晚期诊断的Ⅳ期乳腺癌首先进行分娩然后行下一步治疗。

2.晚期一线治疗:考虑患者为年轻女性、初诊Ⅳ期的HER2阳性晚期乳腺癌。根据NCCN指南,推荐使用双靶向联合紫杉类药物作为晚期HER2阳性乳腺癌一线治疗标准方案,但由于帕妥珠单抗尚未在中国上市,故目前国内对于此类患者以曲妥珠单抗联合化疗药物治疗为主。M77001研究证实:曲妥珠单抗联合多西他赛对比单纯多西他赛化疗可明显延长患者的OS(31.2m vs 22.7m,p=0.0001)和PFS(10.6m vs 5.7m,p=0.0325)。此外,HERNATA 的Ⅱ期临床研究结果表明:曲妥珠单抗联合长春瑞滨与曲妥珠单抗联合多西他赛的治疗效果无明显差别(PFS 12.4m vs 15.3m,p=0.67;OS 35.7m vs 38.8m,p=0.98)。依据以上临床研究目前国内HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗多选择曲妥珠单抗联合多西他赛,而本患者选择白蛋白结合紫杉醇周疗联合曲妥珠单抗的治疗方案并不是常规一线治疗的优选,且白蛋白结合紫杉醇治疗HER2阳性晚期乳腺癌的临床研究较少。

3. 疗效评价:患者经过12周靶向联合化疗治疗,疗效评价为PR,应进一步对靶病灶和非靶病灶进行全面评价。一方面通过乳腺MRI和颈部增强CT了解乳腺及颈部淋巴结病灶的变化情况,另一方面通过颈椎CT骨窗扫描了解骨转移病灶是否有成骨改变,以决定是否需要进行放疗。而不应该通过PET-CT来评价乳腺、颈部淋巴结和骨转移病灶的疗效。

4. 姑息放疗:针对骨转移的放疗原则主要是为缓解疼痛以及预防承重骨发生病理性骨折的风险,若骨转移病灶通过有效的全身治疗已出现成骨改变,则不建议行放疗。针对原发灶及转移淋巴结的放疗可考虑在病情稳定的前提下,针对乳腺、锁骨上下及腋窝行根治性放疗,放疗剂量为:PGTV 6000 cGy,而对侧颈部淋巴结没有明确转移征象则不建议行放疗。

5. 维持治疗:该患者在应用12周白蛋白结合紫杉醇联合曲妥珠单抗方案治疗后疗效达到PR,维持治疗可根据患者毒性反应及疗效评价决定下一步治疗,如果患者化疗耐受性良好,乳腺、颈部淋巴结及骨病灶稳定可继续使用原化疗药物联合曲妥珠单抗治疗6-8个周期,之后酌情考虑曲妥珠单抗维持治疗。此外,在维持治疗中,也可以考虑换用卡培他滨联合曲妥珠单抗治疗,若疾病稳定达到一年以上,可停用化疗药物,而单独使用曲妥珠单抗进行维持治疗。

6. 后续治疗:该患者在应用单周白蛋白结合紫杉醇联合曲妥珠单抗治疗后,疗效达到PR,后续接受放疗以及卡培他滨联合曲妥珠单抗维持治疗,病情未见明确进展。若患者在卡培他滨联合曲妥珠单抗维持治疗出现疾病进展之后,可继续选用紫杉类联合曲妥珠单抗治疗,也可选用小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKI)联合化疗,如拉帕替尼或者吡咯替尼联合化疗方案。临床医生应综合考虑患者的疾病进展速度、转移部位数量及威胁患者生命的脏器转移程度来选择后续治疗方案。

本文转自:良医汇-肿瘤医生APP


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