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有潜在肺癌风险因素的吸烟者应该每年进行一次CT筛查—抗癌管家
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发表时间:2018-01-09 00:45作者:抗癌管家

在美国,肺癌是导致死亡的最常见癌症之一。国家肺脏筛查试验(NLST)的数据显示,相比于胸部X光摄影,在经历3轮低剂量的计算机断层扫描(CT)筛查之后,肺癌的致死率会降低20%。因此,美国预防服务工作组(USPSTF)和美国医疗保健及医疗保障服务中心(CMS)都推荐有潜在肺癌风险因素的吸烟者每年进行一次CT筛查。这些人群包括正在吸烟的55-80周岁人群和有吸烟史的55-77周岁人群,尤其是有至少30年吸烟史的吸烟者,和戒烟尚不足15年的吸烟史者。而这一建议的得出,很大程度上是由于NLST的入围标准和模拟模型建立是根据年龄,吸烟史和戒烟时长来进行人群划分的。

实际上,根据个性化的风险计算来计算个人罹患肺癌的风险性,筛选出肺癌高风险的人,相比于简单地依据几个因子来划分人群,会使得筛查更有效率。在NLST中,CT阻止的肺癌死亡有88%发生在占病人总数的60%的高风险患者中,而20%的低风险患者只贡献了1%的CT阻止肺癌发生率。并且,CT筛查的成本效用随着肺癌发生风险的提高也在增加。基于风险的筛选更加准确地刻画了根据所有肺癌风险因子来产生的筛选的利弊,同时也强调了“对有相同风险的人群实施相同管理”的理念。但是,目前地美国人群中,并没有这样经过有代表性的样本来验证的肺癌风险工具。也就是说,在美国,基于风险的肺癌筛选的优越性缺乏实验证据。

在本研究中,研究者们建立并验证了一个对美国吸烟者都普适的肺癌发生率和死亡风险模型和一个CT筛选假阳性风险的实验模型。并将该模型应用于美国当前人群的吸烟者中,来比较基于风险的肺癌筛选和USPSTF推荐的人群筛选相比,哪一种会更有效率。

数据来源:数据来源于两个美国的肺癌筛查试验——前列腺、肺、结肠直肠和卵巢癌(PLCO)筛查试验和国家肺脏筛查试验(NLST),样本来源于NHIS,是一个美国人群的代表性样本,拥有约87500个个体。

模型建立和策略比较分析:本研究的实验模型建立美国当代50-80岁年龄段的吸烟人群中(NHIS2010-2012),来预测使用不同策略筛选出的人群使用CT筛查后的效果,例如在经过类似NLST试验中使用的CT筛查之后5年内的肺癌风险和肺癌死亡情况,CT结果假阳性的风险等。

对于不同的筛选策略,该模型可以估算出筛选的吸烟者人数,肺癌死亡的阻止数,检测出的肺癌数量和CT结果假阳性数量。不同筛选策略的评估分为筛选的有效性和筛选效率两个维度。筛选的有效性的评估是根据阻止一例肺癌死亡所需要检测的人数(NNS),而筛选效率是通过每阻止一例肺癌死亡中间产生的CT结果假阳性数和检测出的其他肺癌数来进行衡量。

在比较USPSTF推荐的筛选策略和基于风险的肺癌筛选策略时,采用固定一个变量因子,比较剩余变量因子优劣的手段。主要是两个因子,第一是固定筛选人群数量变量:选择肺癌风险因子变量的值,使得两种策略检测的总人群数量相同;第二种是固定筛选效果变量:通过选择肺癌风险因子变量的值,使得两种策略的NNS值相同。

结果:

1 两种CT筛查策略的比较

根据NHIS2010-2012年的数据,美国大约有4340万55-80岁年龄段的吸烟经历者。假设不考虑曝光剂量的区别,要使吸烟者在NLST试验中的致死率降低20.4%,那么CT筛查计划预计要阻止82245例五年内肺癌死亡的发生。假如用USPSTF推荐的策略,那么将USPSTF推荐进行筛查的全部900万人在经过CT筛查后,五年内肺癌死亡发生的阻止数大约在46488例(阻止率约57%)。然而,假设筛查900万通过基于风险因子建立的策略评估出的55-80岁肺癌高风险人群,五年内肺癌死亡发生的阻止数大约能达到55717例(阻止率约68%),在筛选相同人数的前提下,阻止率相对提高20%。此外,相比与USPSTF推荐的策略,基于风险因子建立的策略有着更好的筛选效果(NNS=194 vs162),和更高的筛选效率(每阻止一例肺癌死亡中间产生的CT结果假阳性数更少,检测出的其他肺癌数持平)。

假如将基于风险的模型筛选效果固定在与USPSTF推荐策略相同的NNS=194,那么相比与USPSTF推荐策略,基于风险因子的策略可以检测到1210万肺癌高风险人群(比USTSPF策略多310万人),五年内肺癌死亡发生的阻止数达到62382起,阻止率相对提高34%,筛选效率与USPSTF推荐策略持平。

2 不同策略筛选的人群的比较

相比于USPSTF推荐策略中包含的人群,基于风险因子的策略更突出了目前正在吸烟、吸烟密度低时间长、虽然已经戒烟超过15年,但吸烟密度高的吸烟经历者三类人群。

在固定筛选人群大小的情况下,基于风险的策略筛选出的中,36%的人并不属于USPSTF推荐人群,但其具有更高的肺癌风险,新加入的人群包括现役吸烟者,65-80岁年龄段的人群、非裔美国人、较低的受教育程度、身体指数较低、有肺气肿和有家族肺癌病史的人。

相似的结论也出现在固定筛选效果变量的情况下,基于风险的策略筛选出的人群中24%的人不属于USPSTF推荐人群。

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图1 对美国50-80岁吸烟者基于风险因子建立的CT肺癌筛选策略的5年效果模拟图

如图所示:肺癌风险值0.7%意味着筛选49%的50-80岁的吸烟经历者,阻止90%(即74021)起未来5年可能出现的死亡,平均筛选每287人可以阻止一起死亡,每阻止一起五年内肺癌死亡的发生过程中产生185个CT假阳性结果,诊断出0.94个其他肺癌。

图中的星号代表该数据是按照目前USPSTF和CMS推荐的人群进行筛查后的结果。在曲线下方的策略,例如USPSTF和CMS推荐的策略,都认为比基于风险因子建立的策略有更低的筛选效果。USPSTF推荐策略比CMS推荐的策略效果更好,因为CMS中不包含更年老的吸烟者(78-80岁),而这些人是有着更高肺癌风险的群体。

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