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关于肺癌靶向用药的几点共识—抗癌管家
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发表时间:2018-05-16 12:06作者:抗癌管家

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2013年的时候CSCO曾发表过关于非小细胞肺癌靶向药耐药后的共识,直到2015年作出了一些更新,沿用到现在。



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共识一:治疗前应检测EGFR突变型肺癌的BIM以判断是否出现原发性耐药。


BIM全名为BCL-like11,是BCL-2蛋白家族成员,是活性最强的促凋亡蛋白之一。EGFR-TKI如吉非替尼和厄洛替尼需通过BIM的上调才能引起带有 EGFR突变的肺癌细胞的凋亡。而BIM缺失多态性会导致导致癌症病人对EGFR-TKI的原发耐药或削弱TKI的临床疗效。有报导中国患者的BIMdel多态性携带率为12.3%(75/608),EGFR突变患者的携带率为18.4%(26/141)。


广东省肺癌研究所吴一龙团队检测了169例肺癌患者的BIM基因,也发现24.3%(41/169)的患者存在BIM缺失多态性。Ng等研究BIMdel多态性和TKI治疗反应相关性,结果显示,BIM缺失多态性的EGFR突变型肺癌患者vs野生型患者,无进展生存期为6.6个月vs11.9个月。BIM多态性是非小细胞肺癌使用EGFR-TKI的疗效预测因子。


共识二:对EGFR TKI耐药的突变型肺癌,建议再活检


EGFR-TKI耐药大致分为4类,包括:


① 出现耐药突变,如T790M突变。50%的耐药机制是EGFR20号外显子第790位点上的苏氨酸为蛋氨酸所取代(T790M)。


② 旁路激活,如c-MET扩增。5%~20%的EGFR-TKI耐药是由C-Met所引起,C-Met扩增的耐药机制为C-Met与ErbB3结合,绕过EGFR激活下游PIK3/AKT介导的信号通路,促使肿瘤细胞增殖,抑制凋亡。


③ 表型改变,如腺癌向小细胞肺癌转化。


④ 下游信号通路激活,如BIM的多态性导致EGFR-TKI的原发耐药,通过MAPK1扩增直接激活下游增殖信号通路产生EGFR-TKI的获得性耐药。另外K-ras基因突变和BRAF基因突变及细胞类型的转变、HER-2突变等均是耐药的机制。针对再活检所检测到的明确耐药靶点,可根据靶点再进行治疗。


共识三:不同的进展方式治疗也不一样


参见如下图:

   

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中国晚期原发性非小细胞肺癌诊疗共识(2016版)


ps:假如出现局部进展,有增大或出现1~2处新的非靶病灶,没有症状或症状没有变化,可认为属于癌基因成瘾,这个阶段停药可能会出现疾病暴发进展,因此可以继续靶向治疗联合局部治疗。


美国Colorado大学将适合局部治疗的情况归纳为:适合全脑放疗或脑立体反射或手术切除的没有脑膜转移的颅内进展;颅外≤4个病灶、同时适于体部立体放射或常规分割放射或外科切除的进展。


EGFR-TKI获得性耐药后的NSCLC不是单一疾病,而是多种多样,采用相同的治疗方法进行处理显然是不合适的。


共识四:根据临床表现来改变治疗


ASPIRATION试证明,如果肺癌患者在没有症状的进展后继续服用TKI的话,无疾病进展生存有3.1个月的获益。


许多缓慢、无痛、无症状的疾病进展的患者可以继续应用最初的药物,在临床医生感觉继续维持不会获益时再改变治疗方案。


最后


2014年,Sacher发表文章指出在患者出现EGFR耐药后,考虑疾病进展特点以及是否参与靶向治疗临床试验的步骤方法:


① 是否是具有临床意义的进展?如有进展为惰性和无症状性进展,可以继续使用TKI,并且监测疗效失败的临床证据。


② 进展是否为局限性?如果是脑部病灶或者局限性的临床表现的进展可以继续使用TKI联合姑息性放疗。


③ 是否可进行再活检?可考虑进行再活检明确耐药机制,如细胞类型的转换或者T790M突变。


④ 是否可以参加临床研究?强烈推荐参加。


⑤ 化疗联合TKI或者单用化疗。


在肺癌患者出现耐药之后需要做基因检测重新确定突变,根据不同的情况选择治疗方案。


本文来源于放疗医师,版权归原作者所有

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